A Ritalina correu mal


O artigo que a seguir se transcreve não aborda em profundidade os efeitos secundários provocados pelo consumo de Metilfenidato, uma substância que já foi considerada doping e que chegou mesmo a retirar, por duas vezes, ao famigerado Joaquim Agostinho, a vitória na Volta a Portugal em Bicicleta.

O Metilfenidato, princípio activo dos medicamentos usados no tratamento da Hiperactividade e Défice de Atenção ( já em crianças de 3 anos), é um estimulante equivalente às drogas de rua conhecidas por Speeds. Só o nome é mais pomposo.

Já por mais do que uma vez o deputado do PAN, André Silva, levou o assunto ao Parlamento. Desta feita regista-se a pergunta e a resposta do senhor Primeiro-Ministro.

 

A Ritalina correu mal*
Por L. Alan Sroufe
The New York Times, 28 de Janeiro de 2012

Há neste país [EUA] três milhões de crianças que tomam drogas para tratar problemas de atenção. Por volta do final do ano passado [2011], muitos dos seus pais estavam profundamente alarmados por causa da falha de fornecimento nas farmácias de drogas como a Ritalina e o Adderall, drogas essas que esses pais consideravam absolutamente essenciais ao funcionamento dos seus filhos. Mas estarão estas drogas realmente a ajudar estas crianças? Será que deve prosseguir este aumento exponencial da prescrição destes medicamentos?

Em 30 anos aumentou vinte vezes o consumo de drogas destinadas a tratar o Défice de Atenção.

Como Psicólogo que estuda o desenvolvimento de crianças problemáticas há mais de 40 anos, acho que nos deveríamos perguntar por que motivo confiamos tão convictamente nestas drogas.

As drogas para o tratamento do Défice de Atenção [cujo princípio activo é o Metilfenidato] aumentam, de facto, a concentração destas crianças no curto prazo, motivo pelo qual são tão usadas em tempos de exames escolares. Mas quando administradas às crianças durante longos períodos de tempo, elas não melhoram o desempenho escolar nem reduzem os problemas de comportamento. Podem mesmo produzir efeitos secundários bastante sérios, incluindo o atraso no crescimento.

Infelizmente, poucos são os médicos e os pais que se deram conta daquilo que fomos sabendo sobre a ausência de eficácia destas substâncias.

Aquilo que se publicita são os efeitos de curto prazo e estudos sobre as diferenças entre os cérebros das crianças. Na verdade, há um certo número de factos incontestados que aparentemente justificam o uso desta medicação. É por causa desta fundamentação parcial e sem correspondência na realidade que o problema com a actual abordagem ao tratamento de crianças tem sido tão difícil de explicar.

Nos anos 60, tanto eu como a maioria dos Psicólogos acreditávamos que as crianças com dificuldades de concentração sofriam de um problema cerebral de origem genética ou outra de nascença. Tal como os diabéticos de Tipo I necessitam de insulina para corrigir um problema bioquímico congénito, acreditava-se que estas crianças precisavam de drogas para corrigir o défice de atenção. O facto é que não existe qualquer evidência científica a sustentar esta teoria.

Em 1973 fiz uma análise de toda a literatura científica existente sobre o uso de drogas em crianças, para o The New England Journal of Medicine. Dúzias de estudos bem controlados mostravam que estas drogas melhoravam imediatamente a performance destas crianças na execução de tarefas repetitivas que exigissem concentração e empenho. Um destes estudos foi conduzido por mim próprio. Pais e Professores também testemunharam uma melhoria do comportamento das crianças em quase todos os estudos de curto prazo. Isto conduziu a um aumento brutal do uso destes medicamentos e levou muitos a concluir que a hipótese da deficiência cerebral estaria comprovada.

Mas houve questões sem resposta que se continuaram a colocar, especialmente as que se referem ao mecanismo de acção destas drogas e à duração dos seus efeitos. A Ritalina e o Adderall, uma combinação de dextroanfetamina e anfetamina, são estimulantes. Então, por que razão elas parecem acalmar as crianças? Alguns especialistas defenderam que, uma vez que os cérebros destas crianças eram diferentes, estas drogas tinham nelas um efeito paradoxal misterioso.

Na verdade, não havia qualquer paradoxo. Estas mesmas drogas, o mesmo princípio activo, foi administrado durante a Segunda Guerra Mundial a Operadores de Radar, para os ajudar a manter-se acordados e focados em tarefas extremamente monótonas e repetitivas. E quando analisamos a literatura científica sobre drogas para o Défice de Atenção já nos anos 90, verificamos que todas as crianças, quer tivessem ou não problemas de atenção, respondiam à droga estimulante exactamente da mesma maneira. Além disso, enquanto estas drogas ajudavam a sossegar as crianças durante as aulas, elas provocavam um aumento de actividade no recreio.

Os estimulantes, geralmente, têm o mesmo efeito em crianças e adultos. Eles aumentam a capacidade de concentração, especialmente em tarefas pouco interessantes, ou quando nos sentimos mais cansados ou aborrecidos, mas não melhoram nem ampliam as capacidades de aprendizagem.

Tal como as dietas que usaram e, posteriormente abandonaram, drogas similares com o fim de perder peso, os efeitos dos estimulantes em crianças com Défice de Atenção desaparecem após uso prolongado. Alguns especialistas defenderam que crianças com TDAH (Transtorno do Défice de Atenção e Hiperactividade) não desenvolveriam tolerância às drogas [não ficariam viciadas, como um heroinómano ou um alcoólico] porque os seus cérebros eram diferentes. Mas, de facto, a perda de apetite e a sonolência que se verifica no período inicial de uso do Metilfenidato, acabam por desaparecer, assim como os seus efeitos sobre o comportamento das crianças. Elas desenvolvem, aparentemente, tolerância à droga e, consequentemente, o seu efeito desaparece. Muitos pais verificam que quando deixam de dar a medicação aos seus filhos, o seu comportamento piora, o que reforça a sua convicção sobre a eficácia da droga. Mas, na verdade, o comportamento das crianças degrada-se porque os seus organismos se adaptaram ao químico. Os adultos têm reacções semelhantes se repentinamente deixarem de tomar café, ou pararem de fumar.

Até à data, nenhum estudo demonstrou a existência de benefícios a longo prazo do uso do Metilfenidato [Ritalina], quer no desempenho escolar, quer nas relações interpessoais ou nas questões comportamentais, precisamente os domínios onde se esperava que houvesse melhorias. Até há pouco tempo, a maioria dos estudos científicos sobre esta matéria apresentava falhas metodológicas evidentes.

Em 2009 foram publicadas descobertas resultantes de um estudo científico bem controlado, que decorreu ao longo de mais de uma década, e cujos resultados foram muito claros. Este estudo abrangeu cerca de 600 crianças com Défice de Atenção, seleccionadas aleatoriamente, e colocou-as sob quatro tipos diferentes de terapêutica. Algumas receberam apenas o medicamento, outras apenas terapia cognitivo-comportamental, outras medicação mais terapia, e outras, finalmente, foram agrupadas numa comunidade de acolhimento onde não se administrou qualquer tipo de tratamento sistematizado. Inicialmente os resultados deste estudo indicaram que a medicação, ou a medicação mais a terapia, produziam bons resultados. Contudo, passados três anos, estes efeitos “positivos” tinham diminuído significativamente e ao fim de oito anos não havia qualquer evidência de que a medicação trouxesse qualquer tipo de benefício escolar ou comportamental.

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Na verdade, todos os benefícios do tratamento desapareceram com o tempo, apesar de o estudo ter continuado. Era evidente que estas crianças necessitavam de um apoio de base mais ampla do que aquele que que lhes era oferecido pela medicação, apoio esse que deve começar mais cedo e durar mais tempo.

De qualquer modo, as descobertas da neurociência estão a ser usadas para promover o argumento que defende o uso de drogas no tratamento de um hipotético defeito de nascença. Estes estudos demonstram que as crianças diagnosticadas com TDAH têm diferentes padrões de neurotransmissores nos seus cérebros, bem como outras anomalias. Se por um lado a sofisticação tecnológica destes estudos pode impressionar os pais destas crianças e outras pessoas não ligadas profissionalmente ao assunto, por outro lado eles podem ser enganadores e induzir em erro. É claro que os cérebros das crianças com problemas de comportamento evidenciarão anomalias nos exames de imagem e diagnóstico. Não poderia ser de outra maneira. O cérebro e o comportamento estão interligados. Doenças como a Depressão também aumentam e diminuem em muitas pessoas e essa variação suscita modificações no funcionamento cerebral, independentemente da medicação que esteja a ser administrada.

Muitos dos estudos neurológicos realizados em crianças com TDAH implicam o exame dos participantes enquanto estes executam tarefas que exigem concentração. Se estas crianças não estão concentradas ou atentas, simplesmente porque não estão motivadas ou porque a sua capacidade de regulação do comportamento não está suficientemente desenvolvida, os seus exames neurológicos serão certamente anómalos.

Seja qual for o modo de analisar o funcionamento cerebral, estes estudos não nos dizem se as anomalias observadas estavam já presentes no nascimento, ou se resultaram de algum trauma, stress crónico ou outra experiência marcante da primeira infância. Uma das mais importantes descobertas da neurociência do comportamento nos anos mais recentes foi a evidência de que o desenvolvimento cerebral é determinado pela experiência.

É certamente verdade que um grande número de crianças tem problemas de atenção, de auto-controle e de comportamento. Mas será que estes problemas resultam de alguma anomalia já presente no nascimento? Ou serão causados pelas experiências da primeira infância? Estas perguntas podem apenas obter resposta estudando as próprias crianças e o seu meio ambiente, começando no período anterior ao próprio nascimento, passando pela infância e pela adolescência, tal como eu próprio e os meus colegas da Universidade do Minesota vimos fazendo há décadas.

Desde 1975, seguimos 200 crianças nascidas na pobreza e, portanto, mais expostas a problemas comportamentais. Acompanhámos as suas mães durante a gravidez, e ao longo do curso das suas vidas, estudámos as suas relações com professores e colegas. Seguimos o seu progresso na escola e as suas experiências no início da idade adulta. Avaliámos com regularidade o seu estado de saúde, o comportamento, o desempenho em testes de inteligência e outras características.

No fim da adolescência, 50% da nossa amostra era elegível para algum diagnóstico psiquiátrico. Quase metade teve problemas de comportamento na escola em pelo menos uma ocasião, e 24% abandonou o ensino no 12ª ano. 14% preenchia os critérios de TDAH no 1º ou 6º ano.

Outros estudos epidemiológicos de larga escala confirmam estas tendências na população infantil socialmente mais desprotegida. Entre todas as crianças, incluindo todos os grupos sociais, a incidência de TDAH está estimada em 8%. A conclusão a que chegámos foi que o ambiente em que a criança cresce é um factor determinante no aparecimento do TDAH. Pelo contrário, as anomalias neurológicas congénitas, o Q.I., e o temperamento infantil – incluindo o nível de actividade – não permitiam prever o surgimento do TDAH.

Há muitas crianças oriundas de meios sociais privilegiados a quem é diagnosticado o TDAH. Os problemas de comportamento podem ter causas muito variadas. Entre essas causas, podem estar  a violência doméstica, falta de apoio dos amigos e familiares, condições de vida caóticas, incluindo mudanças de local de residência, e, especialmente, padrões de influência parental envolvendo estímulos para os quais a criança não está preparada. Por exemplo, um bebé de seis meses está a brincar e a mãe pega nele repentinamente por trás e mergulha-o no banho. Ou uma criança de três anos fica chateada porque não consegue resolver um problema, e o pai ou a mãe gozam com ela e ridicularizam-na. Este tipo de práticas estimulam em excesso a criança e comprometem a sua capacidade de desenvolver os mecanismos inatos de auto-controle.

Medicar crianças não altera em nada as condições em que essas crianças crescem e se desenvolvem, e são essas condições que não estão a merecer a devida atenção. Os políticos estão tão convencidos de que as crianças com TDAH têm um problema orgânico de saúde, que todo o esforço de investigação tem sido direccionado na compreensão dessa hipótese. O Instituto Nacional da Saúde Mental financia quase sempre investigações dirigidas aos componentes fisiológicos e cerebrais do TDAH, havendo poucos estudos que abordem o papel da experiência e das condições de vida nessa doença. Os cientistas, cientes desta tendência, centram os seus estudos quase exclusivamente na bioquímica.

Assim, uma só pergunta é colocada: será que existem aspectos do funcionamento cerebral associados aos problemas do TDAH? A resposta é sempre sim. É ignorada a possibilidade de essas anomalias cerebrais e o próprio TDAH resultarem das condições de vida e da experiência dessas crianças.

Este caminho coloca vários riscos. Primeiro, nunca haverá uma solução única para todas as crianças afectadas por problemas de aprendizagem. Enquanto um pequeno número pode beneficiar de um tratamento de curto prazo com drogas como a Ritalina, o tratamento em larga escala e de longo prazo para milhões de crianças não é resposta.

Em segundo lugar, a medicação em larga escala de crianças com estes sintomas promove a ideia segundo a qual os problemas da vida podem ser resolvidos com recurso a uma pastilha e convence milhões de crianças de que possuem um defeito congénito, o que não é verdade.

Finalmente, a ilusão de que os problemas comportamentais das crianças podem ser resolvidos com drogas, demite o conjunto da sociedade das suas responsabilidades e do seu dever de buscar soluções mais complexas, que serão, inevitavelmente, necessárias. A Ritalina desresponsabiliza toda a gente – políticos, cientistas, professores e pais. Excepto as próprias crianças, claro.

Se as drogas, que vários estudos demonstraram funcionar durante quatro a oito semanas, não são a resposta, qual é a resposta? Muitas destas crianças sofrem de Ansiedade ou Depressão; outras vivem situações familiares geradoras de stress. Precisamos de as tratar como indivíduos.

Quanto às falhas de fornecimento destas drogas, elas continuarão a suceder. Porque estes medicamentos causam habituação, é o Congresso que decide a quantidade que pode ser produzida. A quantidade aprovada não acompanha o número de prescrições médicas da droga. No final deste ano, o medicamento irá novamente falhar nas farmácias, pois continuamos a confiar em drogas que não produzem os efeitos que tantos pais em intencionados, terapeutas e professores acreditam que produzem.

L. Alan Sroufe é professor emérito de Psicologia do Instituto do Desenvolvimento Infantil da Universidade do Minesota

Ligação para o artigo no NYT:
https://mobile.nytimes.com/2012/01/29/opinion/sunday/childrens-add-drugs-dont-work-long-term.html

*Tradução livre

Comments

  1. Ana A. says:

    Estamos entregues à bicharada!
    Pelos vistos, no entender do PM, ainda poderá haver crianças que não estarão a ser acompanhadas e medicadas, convenientemente, e por isso tem que se alargar as valências no SNS…ou eu percebi mal?!

  2. Bruno Santos says:

    A informação disponibilizada ao senhor Primeiro Ministro parece não estar completa.

  3. Alvaro Fonseca says:

    Continua-se a tentar ‘resolver’ problemas sistémicos complexos com a solução mais fácil: ‘toma o remédio que isso passa’. Neste caso tratam-se de problemas sociais de vária ordem, aflorados no artigo, mas também problemas de disfuncionalidade dos sistemas convencionais de ensino. Mas os diferentes agentes sociais (pais, educadores, médicos e governantes) não estão a lidar adequadamente com o problema. Veja-se o caso de Portugal. Não sei se foi coincidência (porque não há qualquer refª no texto), mas a RTP exibiu no dia 25 Fev uma reportagem que refere este tema no programa Linha da Frente, que recomendo e que pode ser visto em:
    https://www.rtp.pt/play/p3032/e275798/linha-da-frente
    As afirmações do neuropediatra no final da reportagem são muito preocupantes.
    Saudações cordiais,
    Álvaro Fonseca
    Lisboa

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